Puławy , dnia   …………………... 202…r.
KANCELARIA ADWOKACKA
adw. Adam Gębala
*24-100 Puławy 
ul. Wojska Polskiego 7 a /17
tel. kom. 789-259-411,
e-mail: adw.gebala@gmail.com

sygn. akt: ………………..
P E Ł N O M O C N I C T W O
Ja niżej podpisana/y …………………………………….. upoważniam adwokata Adama Gębalę, prowadzącego Kancelarię Adwokacką w Puławach przy ul. Wojska Polskiego 7 a /17, do prowadzenia w postępowaniu cywilnym, we wszystkich instancjach mojej sprawy o sygn.: ………………… z prawem dalszej substytucji.
                                                                                                ..........................                                                                                                                                                                                                                       p o d p i s